활력징후(vital sign)-체온, 맥박, 호흡, 혈압 및 산소포화도

 

1. 활력징후 Vital sign 

 대상자의 신체적, 정신적, 건강사정의 기본 요소로서, 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 포함한다. 활력징후를 측정하는 것은 인체의 생명유지에 중요한 심폐기능의 상태를 반영하는 자료로서 건강에 변화가 있는지 판단하는 객관적인 자료이다. 

① 활력징후 측정이 필요한 경우

• 의료기관에 입원 시
• 모든 수술 전과 후, 수혈 전, 중, 후
• 활력징후에 영향을 줄 수 있는 약물투여 전과 후
• 대상자의 전반적인 신체 상태의 변화 시 ex) 의식 소실, 심한 통증 등

② 활력징후 측정에 대한 표준 지침

• 간호사는 대상자의 활력징후 측정에 대한 책임이 있음
• 활력징후의 정상범위를 알아야 함
• 대상자의 병력, 치료, 처방된 약물을 파악
• 활력징후 측정 시 결과에 영향을 줄 수 있는 환경적인 요인 통제
• 대상자의 상태에 따라 활력징후 측정 빈도 결정

③ 활력징후 측정 시 주의 사항

• 영아, 무의식 환자, 불안정한 환자 등은 구강 체온 측정 시 질식의 우려가 있으므로 피함
• 신생아는 직장체온 즉성 시 직장 점막 천공 및 손상의 우려가 있으므로 피함
• 직장체온 측정 시 수용성 윤활제 사용
• 경동맥의 맥박 측정 시 중하부를 촉지, 양측 동시 측정은 혈액 공급을 차단하므로 피함
• 전자 혈압계 사용 시 측정하는 동안 동맥과 정맥의 관류가 적합한지 자주 확인

2. 활력징후 측정

(1) 체온 Temperature

• 체내에서 생성되는 열과 손실되는 열 사이의 균형
• 정상 범위 : 36.5°C ± 0.5°C
• 체온에 영향을 미치는 요인 : 연령(신생아, 영아> 성인> 노인), 운동(운동 시 체온 상승), 호르몬, 스트레스, 환경 등

* 체온 측정부위

①구강 체온(설하)	- 음식 섭취나 흡연 30분 후 측정 - 금기: 영아, 유아, 의식 손상 환자, 구토 위험 환자
②직장 체온	- 침습적인 방법으로 심부체온측정을 잘 반영함 - 금기: 직장질환 환자, 장 질환 환자, 심장질환 환자(미주신경 자극함)
③액와 체온	- 측정이 쉽고 안전하지만, 외부 온도에 의한 영향으로 정확성이 떨어질 수 있음 - 금기: 화상 환자, 유아나 어린이는 권장 x(환경에 영향을 많이 받음)
④고막 체온	- 측정이 용이하고 빠름 - 성인은 후상방, 아동은 후하방으로 귀를 당겨 일직선으로 만든 후 측정 - 금기 : 귀 질환 환자
⑤이마 체온	- 영아와 아동 체온 측정 시 가장 안전

 

(2) 맥박 pulse

• 좌심실 수축에 의해 동맥에서 촉진되는 혈관의 박동
• 건강한 대상자의 맥박 수는 심장박동 수와 일치하여 말초동맥에서 맥박 측정 가능
• 심혈관질환 환자는 심첨 맥박과 말초 맥박을 동시에 측정하여 맥박 결손 확인
• 정상 범위: 60~100회/min

①요골 맥박

• 1분간 맥박 수 측정

②심첨 맥박

• 좌측 5번째 늑골간과 쇄골 중심선이 만나는 지점에서 1분간 심음 측정
• 심장에 이상이 있는 환자 맥박 확인 시 사용, 영아나 어린아이에게 사용

③심첨-요골 맥박

• 심혈관질환이 있는 환자 사정 시 2명의 간호사가 동시에 요골과 심첨 맥박 측정

* 맥박 측정 시 고려사항

• 약물에 의해 영향을 받을 수 있음
• 대상자가 신체적 활동을 한 경우 30분 정도 휴식 후 측정
• 운동선수의 안정 시 맥박은 낮을 수 있음
• 맥박에 영향을 주는 요인 : 나이, 성(여성> 남성), 운동, 열, 약물(에피네프린 복용 후 맥박 증가, 강심제 복용 후 맥박 감소), 출혈(보상기전에 의해 맥박 증가), 스트레스, 체위 변화 등

(3) 호흡 Respiration

• 산소를 들이마시고 이산화탄소를 배출하는 것
• 정상범위 : 12~20회/min
• 대상자의 맥박을 체크하면서 동시에 호흡도 확인
• 호흡에 영향을 미치는 요인 : 연령, 성별, 운동, 열, 약물(감소: 마약성 진통제, 진정제, 증가: 카페인), 출혈, 스트레스 등

(4) 혈압 Blood Pressure

• 심장에서 방출된 혈액이 혈관 벽에 닿을 때 형성되는 압력
• 정상 범위 : 120/80mmHg
• 혈압 결정 요인 : 심장의 수축력, 말초혈관 저항, 순환 혈액량, 혈액 점도, 동맥 탄력성 등 

(5) 산소 포화도 by pulse oximetry

• 비침습적이고 간편하여 지속적으로 동맥혈의 산소포화도 평가
• 정상 범위: Sp02 : 95~100% , Sa02 : 95~100%
• 적용부위 : 귓불, 손가락, 발가락, 코 끝
• 산소 포화도에 영향을 주는 요인 : Hb, 순환, 활동성, 일산화탄소 중독 등 

 

 

<참고문헌> 김종임 외 공저, EBN 기본간호학 Ⅰ, 수문사